• роль медицинского страхования в системе здравоохранения
• обязательное медицинское страхование
• объём бесплатной медицинской помощи по ОМС
• добровольное медицинское страхование
• обеспечение и защита прав застрахованных
• платные медицинские услуги

Для разъяснения роли медицинского страхования достаточно сравнения систем здравоохранения в СССР и РФ. Так, в первом случае оказание медицинской помощи оплачивается государством (разово и в полном объёме), а во втором – из иных источников за счёт накопленных на их счетах средств. То есть, по сути, оплату медицинской помощи в современной России в любом случае несёт сам гражданин или его представители; разовая оплата медицинской помощи носит название платных медицинских услуг, а рассроченная оплата – название медицинского страхования.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц – все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие – через орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению СПб).

Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:

• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;
• стационарная помощь:
  • при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
  • при патологии беременности, родах и абортах;
  • при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
  • при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

В Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям Санкт-Петербурга предоставляются за счёт средств бюджета СПб следующие виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению СПб.

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

ДМС принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ (ЗакС Санкт-Петербурга)
• орган исполнительной власти субъекта РФ (Администрация Санкт-Петербурга)
• страхователи (работодатель, Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга)
• Территориальный фонд ОМС (для соответствующей системы)
• страховые медицинские организации и их ассоциации
• орган управления здравоохранением (Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга)
• профессиональные медицинские ассоциации
• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
• лицензионно-аккредитационные комиссии
• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ)
• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

К кому же конкретно обращаться в случае нарушения Ваших прав?

Для начала сформируем ситуацию. Итак, Вы недовольны оказанной Вам медицинской помощью. Наверняка Ваш случай описывается пунктом классификации, предложенной Федеральным фондом ОМС для действий медицинского учреждения:

1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление медицинской помощи.
2. Выставление неправомерных требований об оплате медицинской услуги.
3. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества: невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий; необоснованное проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.
4. Нанесение ущерба здоровью застрахованного в ходе работы медицинского учреждения: заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг.
5. Преждевременное прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния пациента, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания.
6. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

В первую очередь, при возникновении споров между Вами и медицинским учреждением, обращайтесь к его должностному лицу, ответственному за порядок предоставления медицинской помощи (главному врачу). Свою претензию целесообразнее подавать в письменном виде, в двух экземплярах (один с отметкой об ознакомлении должностного лица с Вашим заявлением остаётся у Вас), с подтверждением Вашей позиции (доказательствами). Решение по удовлетворению либо отклонению Вашего заявления принимается медицинским учреждением в течение 10-ти дней.

Параллельно с указанными действиями оповещайте о сложившейся ситуации контролирующие органы: Вашу страховую медицинскую организацию (контактные телефоны указаны у Вас в полисе), Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга (т. 703-73-01), Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга (т. 595-89-79). Закрепляйте каждый свой шаг по защите Вашего нарушенного права (фиксируйте данные Ваших обращений), получайте доказательства своей позиции (истребуйте медицинскую документацию, сохраняйте все платёжные документы, берите контактные данные свидетелей Ваших действий). Помните, что решение по Вашей проблеме во многом зависит от Вас, от наличия у Вас доказательств по делу.

Далее. Если Ваше обращение к должностному лицу медицинского учреждения действия не возымело (то есть исчерпался запас досудебного порядка разрешения спора), прибегайте к судебной защите. Для этого необходимо составить исковое заявление, подтвердить свои требования письменными доказательствами и подать пакет документов с копиями по числу ответчиков в суд по месту нахождения медицинского учреждения. Будьте готовы к назначению судьёй судебной экспертизы (о правилах проведения экспертизы см. раздел «Качество медицинской помощи»).

Если Ваш случай подпадает под признаки уголовного преступления (причинение вреда здоровью средней тяжести и выше, - то есть оказание Вам медицинской помощи ненадлежащего качества, повлёкшее временную нетрудоспособность более 7 дней), обращайтесь в прокуратуру по месту нахождения медицинского учреждения с соответствующим заявлением.

И напоследок. Защита своего нарушенного права возможна лишь в активной форме. Более благоразумным представляется не только перепоручение решения Вашего спора чиновникам, но и неослабевающие собственные усилия на данной ниве.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и СПб;
• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;
• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.